様式第12号(第12条関係)

年　　月　　日　　
　道志村長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
収入申告書
　道志村営住宅条例第15条第1項の規定により、私及び同居者等の前年中の収入について次のとおり申告します。
入居者、同居者及び別居している扶養親族の氏名	同居別居区分	性別	続柄	生年月日	年齢	職業	給与所得金額	事業所得金額	その他の所得金額	※控除対象項目	
										扶養親族	老人配偶者	老人扶養	特定扶養	障害者	特別障害者	老年者	寡婦・寡夫	
　	　	男・女	本人	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	同居別居	男・女	　	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	同居別居	男・女	　	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	同居別居	男・女	　	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	同居別居	男・女	　	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	同居別居	男・女	　	　	歳	　	円	円	円	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　※の欄は、記入しないこと。