様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　

　道志村長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　印　　

村営住宅入居申込書

　次のとおり村営住宅に入居したいので、道志村営住宅条例第8条第1項の規定により申込みをします。
　	申込区分	
	団地	
申込人	ふりがな
氏名	　	年齢	生年月日	年　　月　　日生	
	個人番号		歳			
	本籍地	　	
	現住所	(電話番号　　　　　　　　)　	
	勤務先の名称	　	
	勤務先の所在地	(電話番号　　　　　　　　)　	
入居する世帯構成員	氏名	続柄	年齢	職業	前年の総収入額(　)内平均月収	特記事項	
	1
個人番号：		　	　	円 
(　　　　円)	　	
	2
個人番号：	　	　	　	円 
(　　　　円)	　	
	3
個人番号：	　	　	　	円 
(　　　　円)	　	
	4
個人番号：	　	　	　	円 
(　　　　円)	　	
	5
個人番号：	　	　	　	円 
(　　　　円)	　	
	6
個人番号：	　	　	　	円 
(　　　　円)	　	
	入居する世帯構成員数合計
名	前年の総収入額合計
(　)内平均月収	円 　
(　　　円)　	

住宅困窮要因

(該当数字を○で囲むこと。)	村営住宅申込み回数　　　　　　回	
	申込みの理由(できるだけ詳しく記載すること。)	
1　住宅でないところに住んでいるため
2　同居しているため
3　住居が狭いため
4　家賃が高くて負担困難のため
5　立退要求を受けているため
6　建物が古くなって危険なため
7　家がないので結婚できないため
8　遠距離通勤のため
9　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　)	　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	印	生年月日	
年　　月　　日生	
	個人番号		
	本籍地	　	
	現住所	
(電話番号　　　　　　　　)　	
	勤務先又は職業	　	前年の平均月収	
円	申込人との関係	　	

誓約書

　この申込書に記載した事項は、すべて事実に基づくことを誓約します。
　この申込書において、虚偽の記載をしたときは、村営住宅の入居の申込みを無効とされ、又は村営住宅の入居の決定の取消しをされても異議を申し立てません。

　　　　　　　年　　月　　日
申込人氏名　　　　　　　　印