様式第1号(第5条関係)
　その1
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　道志村長　　　　様

法人名　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　印　

事故報告書

　　　　　年　　月　　日に介護保険サービスの提供により事故が発生しましたので、別紙のとおり報告します。

様式第1号(第5条関係)
　その2
介護保険サービス提供中の事故発生に係る報告書
年　　月　　日　　
事業所の概要	法人名	　	
	事業所番号	1	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	事業所(施設)名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	記載者職氏名	　	
	サービス種類	　	
対象者	氏名	　	年齢	　	性別	　	
	住所	　	要介護・要支援度	　	
	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事故の内容	発生日時	　　　年　　月　　日(　)　　時　　分	
	発生場所	　	
	事故の種別
(該当するものにレ点複数の場合は、最も症状の重いもの)	　	骨折	　	異食・誤えん	　	職員の法令違反・不祥事	
		　	打撲・捻挫・脱臼	　	その他の外傷	
		　	その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		死亡に至った場合はその死亡年月日(　　年　月　日)	
	事故の内容
(経緯を記載)	　	
事故時の対応	治療した医療機関名
所在地・電話番号	　	
	治療の概要
「治療を要する期間(見込み)」
	　	
		　	医療保険名	　	
事故の原因	　	
事故後の対応	利用者の状況
(入院の有無、家族等への報告・説明、該当箇所にレ点)	入院の有無	　	有	　	無	
		家族への報告・説明	　	有(　月　日)	　	無	
		居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者への報告	　	有(　月　日)	無	
	損害賠償等の状況
(損害保険利用の有無)	　	
		保険者名	　	電話番号	　	
再発防止に向けての今後の対応(できるだけ具体的に)	　	
※記入しきれない場合は、任意の別紙に記載のうえ、この報告書に添付してください。