様式第1号(第2条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　道志村長　　　　様
氏名　　　　　　　　　　印

道志村定住促進住宅入居申込書

　次のとおり道志村定住促進住宅に入居したいので、道志村定住促進住宅設置及び管理条例施行規則第2条第1項の規定により申し込みます。
　	申込区分	道志村定住促進住宅	
申込人	ふりがな	生年月日	　　　　　年　　月　　日生	
	氏名			
	本籍地	　	
	現住所	
(電話　　　　　　　　　　)	
	勤務先名称	　	
	勤務先の所在地	
(電話　　　　　　　　　　)	
入居する世帯構成員	氏名
	続柄
	生年月日
	年齢
	職業
	前年の総収入額
()内平均月収	備考
	
	1
	申込人
	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	2
	　	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	3
	　	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	4
	　	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	5
	　	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	6
	　	年　月　日
	　	　	円
(　　　　円)	　	
	　入居する世帯構成員数合計人数	
人	前年の総収入額合計
(　　)内平均月収	円
(　　　　　　　円)	

道志村への定住希望理由(できるだけ詳しく記載すること。)	
　	
連帯保証人	ふりがな	生年月日	年　　月　　日生	前年の総収入額	
	氏名
印			
円	
	本籍地	　	
	現住所
	
(電話　　　　　　　　　　)	
	職業
	　	申込人との関係	　	
	勤務先
	
(電話　　　　　　　　　　)	
誓約書
この申込書に記載した事項は、すべて真実に基づくことを誓約します。
　この申込書において、虚偽の記載をしたとき、又は申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、道志村定住促進住宅の申込みを無効とされ、又は道志村定住促進住宅の入居の決定の取消しをされても異議を申し立てません。
　また、許可の上は、申込者(同居する者を含む。)が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約いたします。
　暴力団員であるか否かの確認のため、山梨県警察本部長に対し照会がなされることに同意します。

　　　　　　年　　月　　日
申込者氏名　　　　　　　　　　印	
記載要領
　道志村定住促進住宅入居申込書の記入上の注意事項(よく読んで記入して下さい。)
1　本籍地、現住所及び勤務先の所在地については、番地まで記入すること。
2　勤務先の名称は、略称を用いず新しい名称を記入すること。
3　入居する世帯構成員の続柄は、申込人を中心として父、母、妻、婚約者、第一子、第二子というように記載すること。
4　前年度の総収入額は、月収証明書に記載されている額(未控徐のもの)を記載すること。

申込人	ふりがな	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
	氏名
印			
	本籍地	　	
	現住所
	
(電話　　　　　　　　　　)	
	職業	　	申込人との関係	　	
	勤務先
	
(電話　　　　　　　　　　)	
誓約書

この申込書に記載した事項は、すべて真実に基づくことを誓約します。

　この申込書において、虚偽の記載をしたとき、又は申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、道志村定住促進住宅の申込みを無効とされ、又は道志村定住促進住宅の入居の決定の取消しをされても異議を申し立てません。

　また、許可の上は、申込者(同居する者を含む。)が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約いたします。

　暴力団員であるか否かの確認のため、山梨県警察本部長に対し照会がなされることに同意します。

　　　　年　　月　　日
申込者氏名　　　　　　　　　　印	
記載要領
　道志村定住促進住宅入居申込書の記入上の注意事項(よく読んで記入して下さい。)
1　本籍地、現住所及び勤務先の所在地については、番地まで記入すること。
2　勤務先の名称は、略称を用いず新しい名称を記入すること。
3　入居する世帯構成員の続柄は、申込人を中心として父、母、妻、婚約者、第一子、第二子というように記載すること。
4　前年度の収入総額は、月収証明書に記載されている額(未控徐のもの)を記載すること。